Cambios generales en el postparto
A. Sistema músculo esquelético.
Como vimos en temas anteriores, los músculos abdominales sufren un estiramiento y pierden gran parte de su tono durante el embarazo.
En el postparto inmediato tienen un aspecto flácido, que normalmente responde bien al ejercicio físico y a la involución. Se llama diastasis de los rectos abdominales a la separación de los músculos de este nombre, esto puede ocurrir durante el embarazo especialmente en mujeres con pobre tono muscular en esta zona.
El tono muscular se recobra paulatinamente y de forma mayor en primíparas que en mujeres que ya tienen varios hijos.
B. Sistema tegumentario.
Las estrías de color rojo que se produjeron durante el embarazo, principalmente en abdomen, muslos y mamas, resultado del estiramiento y rotura de las fibras elásticas de la piel, adquieren de forma progresiva durante el puerperio un aspecto nacarado.
A menudo estas marcas no desaparecen por completo. Con respecto al exceso de pigmentación de algunas zonas del cuerpo, van recobrando su color previo al embarazo de forma gradual.
La eliminación del exceso de líquidos y los productos de deshecho por la piel con frecuencia da lugar a una sudoración profusa, acentuada por la noche, llamada diaforesis postparto. Esta carece de importancia clínica.
C. Sistema urinario.
En el postparto inmediato la mucosa vesical presenta un grado variable de edema e hiperemia como consecuencia del traumatismo del parto.
El tono de la vejiga está disminuido, especialmente tras un parto prolongado. Por tanto puede existir una menor sensibilidad ante una mayor presión, mayor capacidad vesical y sobredistensión de la vejiga.
También disminuye el deseo de miccionar, de manera que todo lo anterior da lugar a incontinencia por rebosamiento y vaciamiento incompleto de la vejiga.
La vecindad del útero y la vejiga hace que esta última sea objeto de una valoración muy especial como veremos más adelante. Normalmente el tono vesical se recupera pasadas las primeras 24-48 horas del parto.
Los uréteres y pelvis renal están dilatados e hipotónicos, normalizándose en el plazo de 3 a 6 semanas.
De manera fisiológica se produce un aumento de la diuresis en los primeros días del puerperio, necesaria para eliminar los 2 o 3 litros de líquidos tisulares retenidos durante el embarazo.
Así se mantiene un elevado filtrado glomerular durante la primera semana, después la función renal vuelve a la normalidad rápidamente, disminuyendo el filtrado glomerular y el flujo renal.
D. Cambios en el peso, balance hídrico y electrólitos.
La gestante pierde aproximadamente una media de 5 Kg tras el parto y 4 Kg durante el puerperio. La pérdida de peso en el período puerperal se debe principalmente a la excreción de líquido antes comentada.
La disminución de progesterona produce una liberación de la inhibición impuesta a la aldosterona lo que causa un aumento de la concentración de sodio y otros cationes.
La mayoría de las mujeres se acercan al peso anterior a la gestación 6-8 semanas después del parto, aunque algunas conservan un exceso aproximado de 1,5 kg.
Un aumento de peso durante el embarazo superior a 9 Kg se asocia a mayores diferencias en el peso antes y después de la gestación.
E. Sistema cardiovascular.
La mayoría de los cambios cardiovasculares significativos que se producen en el embarazo desaparecen a la segunda semana del puerperio.
A los pocos días después del parto la presión arterial, la frecuencia cardiaca, el consumo de oxígeno y los líquidos totales del organismo regresan a sus promedios anteriores al embarazo. Otros cambios necesitan varias semanas para llevarse a cabo.
E.1. Volumen sanguíneo.
El volumen sanguíneo se normaliza a la tercera semana después del parto, aún cuando se eleva en las primeras 12-48 horas tras el parto.
La hipervolemia del embarazo se puede considerar como un mecanismo protector para que la mayoría de las mujeres puedan tolerar las pérdidas de sangre que se producen en el alumbramiento.
La cantidad de sangre que se pierde durante el parto promedia los 500 ml. Esta pérdida determina la volemia y el hematocrito durante el puerperio.
Los cambios vasculares maternos hacen que la respuesta a la pérdida de sangre sea diferente a la que existe fuera del embarazo.
E.2. Gasto cardiaco.
El aumento del retorno venoso y la desaparición del lecho placentario, junto al aumento transitorio del volumen sanguíneo hacen que el gasto cardiaco aumente en el puerperio inmediato. Más tarde, hacia la tercera semana, el gasto cardiaco regresa a los niveles normales anteriores al embarazo.
E.3. Presión arterial y frecuencia cardiaca.
La presión arterial, elevada durante el trabajo de parto por las contracciones uterinas y los pujos, debe encontrarse dentro de los valores normales durante el puerperio.
Puede elevarse en los primeros días del puerperio como consecuencia de la pérdida del territorio de baja resistencia que suponía el útero y la placenta En otras ocasiones puede darse hipotensión ortostática debido al desplazamiento de líquidos y al descenso de la presión intraabdominal.
La puérpera presenta normalmente una bradicardia fisiológica entre 40 y 60 latidos/min., durante las primeras horas postparto debido a una respuesta vagal al aumento de la actividad nerviosa simpática durante el parto.
También influye en la bradicardia de los primeros días, los cambios producidos en el gasto cardiaco y volumen sistólico.
E.4. Valores sanguíneos.
Tras la hemodilución temprana por la movilización de líquidos extravasculares, se produce una elevación del hematocrito en los 3 a 7 días que siguen al parto, por la perdida mayor de volumen plasmático que de células sanguíneas.
Los valores de hematocrito están influenciados también por la pérdida hemática durante el alumbramiento. Hacia la 4ª-5ª semana se regresa a los valores normales.
La leucocitosis del embarazo aumenta durante los primeros 10-12 días del puerperio con cifras de hasta 30.000/mm3. El dolor, la inflamación, el estrés y la ansiedad contribuyen a esta elevación.
Son los neutrófilos las células que más aumentan. Estos son los encargados de la debridación de la decidua necrótica durante el proceso de regeneración del sitio placentario.
El aumento de los factores de coagulación durante el embarazo se mantiene durante los primeros días del puerperio para después disminuir, aunque el fibrinógeno y la tromboplastina se mantienen elevados hasta la 3ª semana del postparto.
F. Sistema respiratorio.
Los cambios en la presión abdominal y de capacidad de la caja torácica después del parto producen rápidas modificaciones del funcionamiento pulmonar.
Se observan aumento de volumen residual, de la ventilación en reposo y del consumo de oxigeno. Disminuye la capacidad de inspiración y la capacidad respiratoria máxima.
G. Sistema gastrointestinal.
El tono y la motilidad gastrointestinal se normalizan en el plazo de 2 semanas. Los dos o tres primeros días del puerperio la mujer esta sedienta, tal vez por las restricciones de líquidos durante el parto y la redistribución de los líquidos extravasculares. La mayor parte de las mujeres sienten hambre poco después del parto.
Hemos de destacar que el estreñimiento es común durante el puerperio, se debe a la relajación intestinal durante el embarazo y a la distensión de los músculos abdominales.
La limitación de alimentos y líquidos durante el parto, a veces los enemas antes del mismo, y también la medicación influyen sobre este problema.
La evacuación intestinal puede retrasarse dos o tres días después del parto. El dolor por hemorroides, laceraciones o episiotomía contribuyen a que no se produzca la evacuación. Más adelante volveremos sobre este problema.
H. Sistema endocrino.
Haremos referencia fundamentalmente al descenso sufrido por las hormonas placentarias una vez que ha ocurrido el alumbramiento. Este descenso posibilita un aumento de la prolactina y en consecuencia la instauración de la secreción láctea materna.
El mecanismo exacto responsable de la reanudación del ciclo menstrual no se conoce totalmente. La menstruación se restablece generalmente antes que la ovulación.
La mayoría de los primeros ciclos son anovulatorios después de la amenorrea. El ovario parece ser refractario a la acción de las gonadotrofinas tanto en mujeres lactadoras como en las que no lactan.
Cuando se suprime la lactancia esta refractariedad persiste por lo que no es sólo la hiperprolactinemia lo que inhibe la acción de las gonadotrofinas.
En general se admite que la mayoría de las mujeres que no amamantan a sus hijos menstruarán antes que las que si lo hacen. Los promedios de reaparición de la menstruación son muy variables.
Las mujeres que no lactan tienen el retorno de la menstruación entre la 6ª y 8ª semana después del parto en el 50% de los casos. Para las mujeres lactadoras el retorno ocurre entre la 12ª y 36ª semana en el 75% de los casos.
I. Cambios en la Temperatura.
Una elevación de la temperatura en las primeras 24 horas del puerperio puede estar causada por fatiga, deshidratación y reabsorción de material proteico del útero.
Pasadas estas primeras horas la puérpera debe encontrarse afebril. La mujer puede experimentar una elevación leve de la temperatura durante 12 a 16 horas en el 3º o 4º día del puerperio por la ingurgitación mamaria (mamas hinchadas y dolorosas).
J. Mamas.
El último de los cambios generales del puerperio que comentaremos es el referido a las mamas, que como dijimos anteriormente se exponen más detalladamente en un seminario sobre lactancia materna.
Solamente diremos que en función de que la madre escoja entre lactancia al pecho o artificial, la mama reaccionará en consecuencia.
Cuando aparece la oleada de sangre y linfa hacia la mama adelantándose a la producción de leche, las mamas se agrandan y se hinchan, volviéndose muy consistentes y calientes hacia el 3º día después del parto. Las madres que no optan por la lactancia al pecho también experimentan plenitud y turgencia.
Fuente: Apuntes y notas de enfermería materno infantil del Conalep
